Atteintes méningées (méningites et méningo-encéphalites)
Définition :
La méningite désigne l’inflammation du liquide céphalorachidien (LCR), des membranes entourant le cerveau ainsi que de la moelle épinière. La méningite est causée, le plus souvent, par des infections virales et bactériennes. Cette infection est alors caractérisée par une fièvre et des signes méningés c’est-à-dire : une céphalée, une raideur de nuque et une photophobie.
Etiologie :
• La méningite peut avoir plusieurs origines. En effet la cause principale est l’infection virale (dite aseptique car le LCR est clair) puis en deuxième position vient l’infection bactérienne (culture positive) et finalement une origine atypique (médicaments, champignons, maladie de Lyme ou Syphilis).
• Dans les cas de méningites aseptiques l’étiologie est rarement identifiée mais lorsqu’elle l’est, les pathogènes les plus retrouvés sont les entérovirus et l’herpès simplex.
• Pour ce qui est de la méningite bactérienne, les pathogènes les plus souvent responsables sont le Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque) et le Neisseria meningitidis (Méningocoque). Cependant, l’agent pathogène diffère selon l’âge du patient et le contexte de transmission (communautaire vs nosocomial). Par exemple, chez les nouveau-nés on retrouvera majoritairement les Streptocoques du groupe B et E. Coli alors que Neisseria meningitidis est plus souvent présent chez les jeunes. Enfin, Listeria touche davantage les plus âgés ainsi que les immunodéprimés.
• Le patient développe souvent un syndrome méningé à la suite d’une otite, d’une sinusite, d’une fuite de LCR après un trauma ou encore, à la suite d’une neurochirurgie ou d’un sepsis. Il existe également des cas de transmission mère-enfant lors de l’accouchement.
Impact sociétal :
• La méningite bactérienne reste une maladie rare et son incidence est en diminution notamment grâce aux vaccins à disposition. L’Afrique sub-saharienne a la plus grande incidence de méningite causée par Neisseria meningitidis.
• L’infection bactérienne des méninges a une mortalité de 20% et des séquelles dans 50% des cas. En effet, les survivants de méningites à Méningocoque peuvent souffrir de graves séquelles dont notamment la surdité, des amputations et des crises d’épilepsie suite aux lésions cérébrales.
Physiopathologie :
• Dans les cas de méningites bactériennes, notamment S. pneumoniae et N. meningitidis, le pathogène est en compétition avec la flore locale qu’il colonise (dans ce cas, le nasopharynx). Ainsi, la prise de tabac ou encore d’antibiotiques favorise la colonisation.
• Par la suite, le pathogène passe de l’épithélium vers l’espace intravasculaire. Ce qui est important de retenir c’est que les bactéries responsables de méningites arrivent à échapper à l’immunité du complément et de la phagocytose. En effet, leur capsule polysaccharidique leur donne cette capacité.
• Au moment de la lyse bactérienne, il y a libération d’endotoxines ( BGN) ou d’acide teichoïque (CGP) ainsi que des protéines ou hormones pro-inflammatoire ( IL1 , IL6, TNF et PGE) ce qui va engendrer une réaction inflammatoire intense avec des œdèmes cérébraux, HTIC etc.
Signes et symptômes :
• La méningite viral et celle d’origine non-infectieuse est généralement bénigne et spontanément résolutive. Au contraire, du fait de sa progression rapide et de sa gravité clinique, la méningite bactérienne aïgue est une urgence vitale.
• L’atteinte se manifeste par de la fièvre, des céphalées , de la raideur de nuque en flexion ainsi qu’une altération de la conscience, mais aussi des vomissements, une photophobie et des déficits neurologiques. Les signes cliniques classiques de l’irritation des méninges sont les signe de Kernig et de Bruzinski.
• Les symptômes apparaissent dans les 24-48 heures et nécessitent une prise en charge immédiate car la complication la plus grave de la méningite bactérienne est un sepsis ou un engagement cérébral qui peut être mortel.
• De manière plus précise :
– Dans l’infection par pneumocoque on retrouve une congestion vasculaire du cerveau, une
collection purulente à la base, ainsi que des lésions de nombreux nerfs crâniens
et des centres bulbaires. Ainsi le coma, les signes neurologiques focaux ou l’épilepsie sont des signes évocateurs.
-Dans la Méningococcémie (méningite à méningocoque) la complication principale sera le Syndrome de Waterhouse-Friderichsen, caractérisé par des nécroses cutanées et un purpura fulminans.
– La Listeria peut donner des signes atypiques tels que une ataxie, une paralysie de nerfs crâniens et/ou un nystagmus. Elle atteint surtout les plus de 50-60 ans et les immunodéprimés.
Attention!!
Chez les nouveau-nés, les jeunes enfants ou encore, les immunodéprimés, la présentation est aspécifique avec principalement une léthargie, hypotonie, irritabilité et faible appétit comme symptômes clés.
Diagnostic :
- Il faut envisager le diagnostic de méningite chez toute personne présentant depuis <24h une céphalée, une fièvre, une hypothermie, une léthargie ou encore un état de confusion.
- Une suspicion de méningite doit être confirmée par:
- 1) Hémoculture
2) analyse du LCR ( prélevé par ponction lombaire)
- 3) coloration Gram
- En cas de signe d’effet de masse ou d’hypertension intracrânienne, une imagerie cérébrale sera faite avant toute ponction éventuelle (au risque de créer un engagement cérébral)
- Lorsqu’un origine bactérienne est exclue, une PCR virale est réalisée.
La Méningite Bactérienne est une Urgence Vitale!
Il ne faut jamais ralentir l’administration du traitement antibiotique empirique!
Traitement :
- Comme dit auparavant, la suspicion de méningite est une urgence médicale. Un traitement antibiotique empirique (ceftriaxone) doit donc être administré le plus rapidement possible.
- Une corticothérapie (Dexaméthasone) est donnée pour les infections d’origine bactériennes. Il faut la donner avant l’administration de l’antibiothérapie car elle permet de diminuer l’œdème cérébral (surtout dans les cas d’H. influenzae et S.pneumoniae)
- Une prophylaxie antibiotique est donnée pour les cas de contacts étroits avec un méningocoque.
- En cas d’origine virale, un antiviral est administré (Acyclovir) sauf pour l’Entérovirus qui se résout spontanément.
Prévention :
Il existe des vaccins efficaces contre certains type de méningite :
Ø Vaccin Méningocoque (N. meningitidis)
Ø Vaccin Streptocoque (S. pneumoniae)
Ø Vaccin Hib (H. influenzae)
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Méningo-encéphalites :
• Un des pathogènes principal donnant une méningo-encéphalite est le Cryptococcus neoformans. Ce pathogène touche principalement les immunodéprimés. Le diagnostic se fait sur base de recherche d’Ag dans le sang ou dans le LCR à l’aide de coloration d’encre de chine. Son traitement est différent des autres atteintes méningées. En effet, dans ce cas-ci on va administrer un antifongique ( l’Amphotéricine B liposomale, Flucytosine et Fluconazole )
• Autre pathogène identifié comme pouvant transmettre une méningo-encéphalite est la tuberculose. Le diagnostic se fait via une PCR. Le traitement est de l’Isoniazide, Rifampicine, Myambutol et Fluoroquinolones.