Mycobacterium tuberculosis - Bacille de Koch (BK)
Actinobacteria (phylum)– Corynebacterineae (classe)
Biologie du germe
Le bacille de Koch est un germe alcoolo–acido résistant, aérobie strict, asporulé et immobile en forme de bâtonnet. Sa résistance à l’acide et à l’alcool lui est conférée par les acides mycoliques de sa membrane, qui lui assurent une survie au pH gastrique.
Il est l’agent de la tuberculose (TB), tout comme 2 autres mycobactéries, les espèces M. bovis et M. africanum. Ces trois germes constituent le complexe tuberculeux.
Ecologie et réservoir de transmission
L’humain semble constituer le seul réservoir de l’espèce M. tuberculosis. Le bacille se transmet par inhalation de gouttelettes portant le germe (toux de patient-e-s tuberculeux/euses) ou de façon nosocomiale. Pour l’espèce bovis, une transmission par les bovins infectés est possible, y compris par le lait cru.
L’incubation clinique de la tuberculose varie entre 4 et 6 semaines.
Maladie et présentation clinique
La clinique d’une infection à M. tuberculosis varie:
Primo-infection
Ce stade est généralement asymptomatique et intervient à la suite de l’inhalation du germe.
A partir de là, il existe plusieurs cas de figure:
- Dans 95% des cas, la réponse immunitaire de l’hôte est suffisante à limiter la croissance bactérienne et l’on parle alors d’infection latente asymptomatique
- Dans environ 5% des cas, l’hôte progresse directement vers une clinique d’infection dite active, symptomatique
Tuberculose latente
- 10% des formes latentes progressent vers une forme active
- Cette réactivation se fera à la faveur d’une baisse de l’immunité (VIH, traitement oncologique…)
Tuberculose active
Que cela soit à la suite de l’activation d’une forme latente ou directement après une primo-infection, les symptômes de la forme active sont les suivants:
- Toux chronique
- Fièvre vespérale
- Perte de poids
- Sueurs nocturnes
- Dyspnée
- Adénopathies
- Lésions pulmonaires caverneuses ou exsudatives (tubercules caractéristiques)
Tuberculose miliaire
Forme sévère et disséminée de la tuberculose, elle intervient lorsque la bactérie parvient à sortir de son foyer pulmonaire par le biais des veines pulmonaires ou du réseau lymphatique. Projetée dans la circulation systémique par le coeur, elle infecte alors de multiples organes, tels que le foie et la rate, avant de revenir aux poumons, qu’elle infecte de façon plus étendue qu’auparavant, provoquant une image caractéristique en grains de millet (mil), d’où le nom de « miliaire ».
Ses symptômes incluent:
- Forte fièvre continue
- Toux sèche
- Malaise
- Splénomégalie
- Lésions cutanées
Une méningite peut s’y associer, et la mortalité reste élevée en cas de non traitement.
Différences entre régions
Dans les régions endémiques – comme par exemple l’Afrique subsaharienne -, on retiendra la règle des quatre « A »:
- Aménorrhée
- Amaigrissement
- Asthénie
- Anorexie
Dans ces mêmes régions, on considérera que toute toux persistantes durant plus de deux semaines est une tuberculose jusqu’à preuve du contraire.
Mycobacterium tuberculosis et la société
La tuberculose est une des causes majeures de mortalité à travers le monde et la première cause de mortalité due à un agent infectieux unique, devant le VIH.
- Incidence: La tuberculose a touché, selon l’OMS, 10 millions de nouvelles personnes à travers le monde en 2019, alors que ce nombre était de 5 millions en 2006. En régression globale de 2% par an, la baisse cumulée de l’incidence entre 2015 et 2019 se montent à moitié moins de la cible fixée par l’OMS afin d’espérer mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030.
- Prévalence: l’OMS estime qu’un quart de la population mondiale est porteuse d’une forme latente de tuberculose
La maladie a causé 1.4 million de mort en 2019, dont 208’000 étaient atteints du VIH, une maladie avec laquelle la tuberculose va malheureusement trop souvent de paire. Elle touche à peu près deux fois plus d’hommes que de femmes.
Deux tiers des nouveaux cas intéressent seulement 8 pays: l’Inde, l’Indonésie, la Chine, le Philippines, le Pakistan, le Nigéria, le Bengladesh et l’Afrique du Sud.
Diagnostic
L’indication à des examens complémentaires se base sur la symptomatologie clinique ainsi que sur la radiographie de thorax.
Examen direct
A l’instar des autres mycobactéries, le bacille de Koch se colore très mal au Gram. On procède généralement à une coloration de Ziehl–Nielssen, illustrée sur l’image ci-contre.
On peut également procéder à une coloration à l’auramine O et à la rhodamine B, donnant sous le microscope un aspect doré aux bactéries.
Culture
M.tuberculosis est un germe a croissance lente, prenant 2 à 6 semaines.Un des milieux les plus utilisés à cette fin est celui de Lowenstein–Jensen, un milieu à base d’oeuf contenant entre autre de la malachite.
L’antibiogramme est réalisable sur milieu MGIT (Mycobacterial Growth Indicator Tube), qui donne la sensibilité de la souche aux divers anti-tuberculeux usuels.
PCR
La PCR est de plus en plus utilisée dans le diagnostic des bactéries du complexe tuberculeux ainsi que dans la détection de souches multirésistantes. Elle est aussi réalisée lorsque la culture n’est pas possible, par exemple lorsque le patient est sous traitement.
MALDI-TOF
Le diagnostic par MALDI-TOF est réalisable mais en raison de la solide structure membranaire des mycobactéries (grâce aux acides mycoliques), il nécessite une inactivation et une désintégration préalable de la paroi.
Test de Mantoux
Ce test, en phase d’abandon, consiste sur le principe à injecter à un-e patient-e une faible quantité de tuberculine – un lysat glycériné du bacille de Koch, peu spécifique à l’espèce M.tuberculosis. Après 48 à 72 heures, on s’attend à ce qu’un-e patient-e ayant préalablement exposé à la tuberculose présente une réponse immunitaire sous forme d’induration au site d’injection.
Test de réactivité des lymphocytes T - IGRA (Interferon Gamma Release Assay)
Ce type de test reste le standard diagnostique. Le principe est le suivant: le sang du/de la patient-e est incubé en présence d’antigènes spécifiques à M.tuberculosis. Les lymphocytes T vont produire de l’interféron-gamma dans le cas où ils ont été préalablement confrontés au bacille de Koch. A noter qu’un tel test reste positif à vie.
Prévention
Prévention primaire
Il existe un vaccin, le vaccin bilié de Calmette-Guérin (BCG): vaccin à base d’une souche indolente de Mycobacterium bovis. Il est recommandé chez les enfants en bas âge des régions du mondes à haute incidence.
- Attention: ce vaccin, utilisant une souche atténuée vivante, est contre-indiqué chez les patient-e-s immunosupprimé-e-s.
On procédera systématiquement au dépistage de l’entourage d’un-e patient-e symptomatique.
Prévention secondaire
Chez les patients avec tuberculose latente et en l’absence de contre-indication, l’on traitera préventivement afin de limiter le risque de (ré)activation du germe.
Traitement
Anecdote
- L’ONU a comme objectif de mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030
- La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire aux autorités dans plusieurs pays
- On estime que 60 millions de vies ont été sauvées grâce aux traitements antituberculeux entre 2000 et 2019
Victimes célèbres de la tuberculose
- Jane Austen
- George Orwell
- Frédéric Chopin
- Franz Kafka
Références
- Hungerbühler, P., Janssens, J., Plan, P. (2014). ‘La tuberculose plus facile à diagnostiquer?’, Rev Med Suisse 2014; volume 0. no. 417, 404 – 405
- Herreros, B., Plaza, I., García, R., Chichón, M., Guerrero, C., & Pintor, E. (2018). Miliary Tuberculosis Presenting with Hyponatremia and ARDS in an 82-Year-Old Immunocompetent Female. Pathogens (Basel, Switzerland), 7(3), 72. https://doi.org/10.3390/pathogens7030072
- https://www.sciensano.be/fr/projets/presentation-de-la-spectrometrie-de-masse-maldi-tof-pour-lidentification-des-especes-et-la, consulté le 09.09.2021
- https://www.who.int/fr/news/item/24-03-2020-new-who-recommendations-to-prevent-tuberculosis-aim-to-save-millions-of-lives, consulté le 09.09.2021
- https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis, consulté le 09.09.2021