Plasmodium falciparum
Apicomplexa (phylum), Haemosporida (ordre).
Aspect
Plasmodium falciparum est un parasite protozoaire possédant un cycle dixène avec un hôte vertébré, l’humain, et un hôte invertébré, le moustique anophèle femelle.
Il est une des espèces responsables du paludisme. Le paludisme est une érythropathie hémolysante. Les autres espèces pouvant transmettre le paludisme sont : P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. ovale et P. knowlesi.
Pathogenèse
Réservoir - Transmission
Modes de transmission :
- Vectorielle par inoculation des sporozoïtes lors de la piqûre du moustique anophèle
- Transfusionnelle
- Transmission congénitale
Il est important de noter que la transmission de type vectorielle est largement prépondérante.
Le réservoir du Plasmodium falciparum est strictement humain.
Prévalence - Incidence - Impact sociétal
La répartition géographique des Plasmodium varie en fonction de l’espèce. P. falciparum a une répartition très étendue et est l’espèce prédominante sur le continent africain.
Quelques chiffres :
- 50% de la population mondiale vit en zone endémique
- 90% des cas de paludisme sont en Afrique
- P. falciparum est l’espèce la plus redoutable et responsable de 90% des décès
Les personnes les plus à risque de développer un paludisme sévère sont :
- Les enfants <5 ans
- Les femmes enceintes
- Les individus VIH/SIDA
- Les migrants non immuns (surtout les voyageurs)
Maladie - Clinique - Biologie
Cliniquement le paludisme peut se présenter sous différentes formes débutant par une fièvre élevée (jusqu’à 40°C) 8 à 30 jours après l’infection. Associés à la fièvre on peut trouver : des maux de tête intenses, douleurs musculaires, frissons, douleurs abdominales avec diarrhées et vomissement, toux. On assiste typiquement à une défervescence avec une transpiration froide abondante. Les symptômes se présentent ensuite de façon cyclique avec des cycles qui peuvent varier de 48h à 72h dépendant de l’espèce de Plasmodium. On parle alors d’accès palustre. Dans le cas de P. falciparum, on observe une fièvre tierce (1 jour d’apyrexie entre 2 clochers thermiques) et un cycle érythrocytaire d’une durée de 48 heures.
Caractéristiques biologiques :
- Anémie hémolytique
- LDH élevées
- Réticulocytes élevés
- Haptoglobine fortement diminuée
- Bilirubine indirecte élevée
- Thrombopénie
Formes cliniques
> Accès simple
> Paludisme sévère
D’un point de vue symptomatologique, ce type de paludisme est similaire à un accès simple mais les symptômes sont plus sévères. Il est causé par un retard de traitement de ce dernier. Le paludisme sévère est caractérisé par un dysfonctionnement des organes vitaux qui peut être défini cliniquement ou biologiquement. Au frottis sanguin et à la goutte épaisse on retrouve les formes asexuées de P. falciparum. (ce dernier étant le principal responsable des formes sévères de paludisme) et la présence d’au moins un des critères biologiques et cliniques de gravité.
Ces critères de gravité ont été définit par l’OMS et ne sont pas validés chez les voyageurs :
- Coma stade II (Glasgow < 11)
- Convulsions répétées : au moins 2/24h.
- Défaillance circulatoire : Pression artérielle systolique < 80 mmHg avec signes périphériques.
- Détresse respiratoire aigue
- Anémie sévère : Hémoglobine < 7 g/dl ; Hématocrite < 20%.
- Hémorragie : définition clinique
- Hypoglycémie : glycémie < 2.2 mmol/L
- Insuffisance rénale : diurèse < 400 ml/24h malgré une bonne réhydratation ; Créatininémie > 265 mmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L.
- Hémoglobinurie macroscopique : rarement présent.
- Acidose métabolique : pH artériel < 7.25 ou bicarbonates < 15 mmol/L.
Les atteintes rénales et les manifestations cérébrales sont le plus souvent observées dans les 48 premières heures.
> Neuropaludisme
Est une urgence et est définit comme un paludisme grave associé à un coma (qui dans certains cas peut faire suite à une crise convulsive généralisée) avec un score de Glasgow < 11. S’il traité rapidement, dans la plupart des cas la récupération après un neuropaludisme est complète, mais des séquelles restent possibles.
> Paludisme viscéral évolutif
Cette forme de paludisme chronique peut se présenter chez certains patients qui se sont déplacés de zones d’épidémie vers des zones endémiques. C’est typique des individus sujets à des infections à répétition et massives non correctement traitées. On l’observe surtout chez les enfants et chez les patients avec un système immunitaire compromis. Les symptômes typiques de cette forme de paludisme sont : fatigue, dyspnée, fièvre à 38°C, splénomégalie, œdème des membres inférieurs, pâleur, une perte de poids et une perte d’appétit.
Diagnostic
Les deux techniques parasitologiques de référence pour le diagnostic des infections à Plasmodium falciparum sont le frottis mince et la goutte épaisse. Le frottis permet l’identification de l’espèce de Plasmodium ainsi que la mesure de la parasitémie, c’est-à-dire le nombre de globules rouges infectés. L’identification de l’espèce est essentielle afin d’exclure ou diagnostiquer P. falciparum.
Le diagnostic de P. falciparum peut également se faire par recherche d’antigènes circulants (test rapide d’immunochromatographie)
Prévention
- Mesures de protection personnelle contre les piqures de moustique :
- Moustiquaires imprégnées d’insecticide
- Spray insecticide anti-moustiques
- Traitement prophylactique anti-malarique (adapté surtout aux voyageurs allant dans les zones endémiques).
- Suppression des territoires marécageux propices à la reproduction des moustiques.
Traitement
Concernant le traitement, il est important de différencier les formes non compliquées de malaria à P. falciparum des formes sévères. Malheureusement dans la plupart des cas, P. falciparum est résistant à la chloroquine (ce qui n’est pas le cas des autres Plasmodium) et le traitement recommandé est donc constitué de thérapies combinées à base d’artémesinine.
Pour plus d’information, se référer aux guidelines de l’OMS : https://www.who.int/fr/teams/global-malaria-programme/case-management/treatment.
Microbes apparentés
- Plasmodium vivax
- Plasmodium ovale
- Plasmodium malariae
- Plasmodium knowlesi
Anecdote
Dans les zones endémiques pour la malaria, l’utilisation des plantes du genre Artemisia (Armoise) comme traitement prend de plus en plus de place. Les plus utilisés sont l’Artemisia nigra et l’Artemisia annua. Celles-ci constituent une solution plus accessible pour les populations à bas revenu, surtout en Afrique, où la malaria reste encore la principale cause de décès. L’artémisinine, molécule présente dans l’Artemisia, est aussi la molécule clé du traitement pharmacologique standard. L’Artemisia a montré ses vertus sur les populations autochtones « semi-immunisées ». Son utilisation en substitution au traitement habituel n’est pas conseillée pour les voyageurs, pour qui son efficacité n’est pas encore complètement élucidée.
Tout accès de fièvre (>38°) de plus de 24h, isolé ou accompagné d’autres symptômes, survenant en zone endémique ou au retour (jusqu’à 3 mois), doit être considéré comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire, et nécessite une action urgente !