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Atteintes hépatiques infectieuses

Introduction

Les atteintes hépatiques varient grandement en fonction du micro-organisme en cause. Les bactéries vont avoir tendance à provoquer des abcès hépatiques, les parasites des kystes hépatiques tandis que les virus engendrent des hépatites virales. Dans cette section, nous nous attarderons principalement sur les affections virales.

Définition de l’hépatite virale: infection du foie causée par un virus, ce microbe va entrer dans les hépatocytes (cellules du foie) et provoquer une destruction de celles-ci. La destruction cellulaire sera la cause de la l’hépatite pouvant s’arrêter au stade aigue ou devenir chronique.

Hépatite A: "maladie des main sales"

Caractéristique virologique

  • Virus de l’hépatite A (HAV)
  • Famille Picornaviridae
  • Génome à ARN simple brin
  • Non-enveloppé
  • Capside hautement résistante

Transmission

  • Féco-orale: aliments/ eau contaminés/ contacts rapprochés (personnel de ménage et de crèches ou rapport sexuel)
  • Parentérale (très rare)

Signes et symptomes

La période d’incubation varie entre 2 semaines à 2 mois. La durée des symptômes pendant 2 à 12 semaines. L’éventail des présentations cliniques est très large, partant d’aucun symptômes (le plus fréquent) allant jusqu’à l’hépatite fulminante (rarissime).

Les formes symptomatiques augmentent avec l’âge du patient. La première phase se présente sous forme d’un pseudo état grippal (fièvre, asthénie, douleurs articulaires et abdominales, nausées, vomissements), pouvant être accompagné d’un rash cutané de type urticaire. En second temps, un ictère peut apparaitre, avec des selles décolorées et des urines foncées.

A l’examen clinique, on peut trouver une hépato-splénomégalie.

Evolution

C’est une hépatite avec un bon pronostic, pas de chronicité; dans de rares cas on retrouve une évolution fulminante, cholestatique ou récidivante.

Impact social

Dans les pays en voie de développement et dans les zones du monde où l’hygiène est mauvaise, l’incidence de l’infection peut atteindre 100%. La contamination se fait dans l’enfance, et n’a pas d’impact majeur pour cette population. Dans les pays industrialisés, la transmission se fait principalement lors de voyage dans les pays endémiques, à l’âge adulte.

Approche diagnostique

  • Dosage des transaminases
  • Dosage du taux d’Ag HVA
  • Sérologie : AC anti-HVA

Prévention

  • Mesures d’hygiène
  • Immunisation active (vaccin à base de virus inactivé) : virus inactivé pour les voyageurs à destination de pays de haute endémie, toxico, HSH, personnel laboratoire travaillant avec le virus
  • Immunisation passive (immunoglobulines)

Traitement

Aucun traitement actuellement.

Hépatite B

Caractéristique virologique

  • Famille: Hepadnaviridae, orthohepadnavirus
  • Génome à ADN double brin partiel
  • Enveloppe (HBsAG), capside
  • cccDNA: double brin fermé complet circulaire = matrice de réplication = forme de génome très résistante pendant des décennies. Il peut réactiver une hépatite B si son système immunitaire est diminué (ex: chimiothérapie)
  • Particularités: présence d’une transcriptase inverse => rétrovirus

Epidémiologie

Prévalence : 250-300 millions surtout en Afrique, au sud Sahara et en Asie du SE (10-20% en zone endémique)

Transmission (strictement inter-humaine)

  • Parentérale
  • Verticale
  • Sexuelle (plus fréquent en EU) => 10% de co-infection avec le HIV

Clinique

La période d’incubation est de 1 à 6 mois. Dans 70% des cas, l’infection passe inaperçue car asymptomatique. Dans 30% des cas, des symptômes tels qu’un état pseudo-grippal suivi d’un ictère franc avec urines foncées peuvent survenir et perdurer pendant 2-3 semaines (hépatite aigue), < 5% des adultes vont faire une hépatite aigue contre 95% des nouveau-nés.

Très rarement (1% des cas), une hépatite fulminante avec une destruction massive des hépatocytes conduisant à un taux de mortalité de 90%.

Nb : Immunité +/- à vie en fonction du taux d’Ig anti-HBs

Diagnostic

Evolution

L’hépatite B dans la majorité des cas guérit mais une partie peut faire un passage d’aigu à chronique. Cette chronicité dépend fortement de l’âge ! (Nouveau-né >>> adulte).

Le risque principal est de développer une cirrhose (20-30% des cas d’hépatite chronique) puis un carcinome hépatocellulaire au fil du temps (1-6% de transformation par an).

Réplication virale importante sans lésions hépatiques Asymptomatique. Peut durer plusieurs années.

Diminution de la réplication virale et augmentation de la réponse immune cytotoxique à inflammation à fibrose à cirrhose à insuffisance hépatique grave ou cancer hépatocellulaire.

Immuno-élimination efficace à séroconversion de l’Ag-HBe vers l’anticorps anti-HBe, diminution de la charge virale (<2000 UI/ml) et normalisation des transaminases. Peut durer indéfiniment (porteur inactif) ou évoluer vers une élimination ou une réactivation virale ou une sélection d’un mutant.

Suivi

  • Dosage de l’AFP et on fait un US du foie pour voir si apparition de nouvelles lésions.
  • Utilisation du fibro-scan (plus récement): appareil permettant d’évaluer la fibrose par technique d’élastométrie impulsionnelle.

Prévention

  • Dépistage des produits sanguins
  • Dépistage pendant la grossesse (prévenir l’accouchement) et prophylaxie néonatale avant 12 heures : injection d’immunoglobulines anti-HBs et du vaccin.
  • Immunisation active (vaccin recombinant) : recommandation dans les premiers vaccins du nouveau-né en Suisse
  • Immunisation passive (immunoglobulines) : injection d’immunoglobulines anti-HBs dans les 48 heures post-exposition.
  • Vaccination: HBsAg produit in vitro sous forme de petites particules recombinantes via des bactéries ou des levures à grandes échelles. Uniquement présence d’anti-HBs, quelqu’un de vacciné ne va jamais avoir d’anti-HBc car pas de capside dans le vaccin recombinant.

Traitement

  • PEG-IFN alpha : effet anti-viral, injection sous-cutanée, sous forme péguilé  (1x/semaine pendant 1 année). Effets secondaires : perte de cheveux, état grippal (15 à 30% de succès)
  • Analogue de la polymérase virale : 1 comprimé par jour à vie, peu d’effets secondaires, fonctionne bien mais élimine pas le cccDNA, attention aux résistances
  • Traitement de l’infection aigue : symptomatique ou transplantation si hépatite fulminante

Hépatite C

Caractéristique virologique

  • Famille: Flaviviridae
  • Enveloppe
  • Capside
  • Génome ARN simple brin
  • Variabilité génétique 

Epidémiologie

  • Environ 70 millions de personnes infectées au niveau mondial
  • 0,5% de la pop suisse

Anecdote: en Égypte, incidence élevée (10% de la population) à cause de chirurgies pratiquées avec du matériel non stérile.

Transmission

  • Transfusion
  • Injection
  • Instruments non stériles
  • Sexuelle
  • Verticale (rares)

Clinique

L’infection par HCV aigue est plus ou moins équivalente à HBV : souvent pas ou peu de symptômes. La tendance à évoluer en une phase chronique est plus fréquente : persistance HCV RNA et transaminases en face d’anticorps anti-HCV car les anticorps n’arrivent pas à neutraliser l’infection.

Évolution: 50-80% patients infectés vont développer une hépatite chronique avec le risque de cirrhose et de développer un hépatocarcinome.

Diagnostic

  • Dosage des tests hépatiques
  • Sérologie : anti-HCV
  • Virémie : HCV ARN

Traitement

  • IFN alpha
  • Inhibiteurs de la protéase* : inhibent la protéase virale NS3-4A
  • Inhibiteurs de la protéine NS5A* : inhibent NS5A, une protéine virale impliquée dans la réplication et la production de particules virales
  • Inhibiteurs de la polymérase* : inhibent la polymérase virale

*= Nouveaux antiviraux introduit en 2014.

Prévention

  • Dépistage des produits sanguins
  • Dépistage pendant la grossesse (prévenir l’accouchement)
  • Il n’existe pas de vaccin pour HCV

Hépatite D

Caractéristique biologique

  • HDV, agent sous-viral dépendant de l’HBV
  • Génome à ARN simple brin circulaire

Epidémiologie

La prévalence est particulièrement élevée dans le bassin méditerranéen (Italie/Grèce), en Europe de l’est, en Amazonie, au Moyen-Orient et dans certains pays d’Afrique => 5% des porteurs du HBV sont co-infectés par HDV! La prévalence a baissé grâce à la vaccination et le dépistage d’HBV.

Dans les années 80, l’infection a particulièrement touché la population toxicomane et hémophile.

Transmission

  • Parentérale
  • Sexuelle

Clinique

Elle peut se présenter sous forme d’une hépatite aigue, potentiellement grave, elle représente 17% des hépatite fulminantes. L’hépatite fulminante survient dans environ 5% des cas.

L’hépatite chronique survient lorsqu’HDV domine (2% des cas), l’ADN viral HBV devient alors indétectable Au laboratoire, l’Ag-HBs sera positif mais la virémie HBV DNA sera négative. Elle peut évoluer rapidement en cirrhose (jusqu’à 80% des cas).

Diagnostic

Détection AC anti-HDV par PCR (permet de distinguer entre infection chronique versus aigue).

Prévention

Vaccination HBV protège aussi de HDV

Traitement

  • INF
  • Transplantation

Hépatite E

Caractéristique virologique

  • Famille des Hepeviridae, genre hepevirus
  • Génome à ARN simple brin de polarité positive,
  • Non enveloppé
  • Capside icosaédrique.

Transmission

Féco-orale (eau salée)

Epidémiologie

  • Génome 1/ 2 => pays en voie de développement 
  • Génome 3/ 4 => cas d’autochtones ( zoonose responsable d’hépatite aigue)

Clinique

Période d’incubation de 1-2 mois. L’hépatite aigue, dans 50% du temps est asymptomatique, sinon (surtout symptomatique chez les hommes), elle se présente sous forme d’ictère, état fébrile, asthénie, anorexie, nausée, céphalée, diarrhée, …

L’élévation des transaminases dure 2-3 mois. L’ictère 2 semaines.

L’évolution est une guérison spontanée dans la plupart des cas, le principale risque clinique étant chez la femme enceinte (mortalité de 10-25%).

L’excrétion fécale apparaît au moment de l’ictère et persiste 3-4 semaines.

L’infection chronique se développe surtout chez les patients immunosupprimés (taux de 60% chez les transplantés, présentant généralement des symptômes aigus bénins).

Diagnostic

  • Sérologie des AC anti-HEV (IgM)
  • Virémie HEV (ARN)

Prévention

Vaccination en chine

Autres virus responsable d'hépatite

  • CMV
  • EBV
  • HSV
  • VZV
  • Virus de la fièvre jaune
  • Parvovirus B19.