Endocardites et autres infections endovasculaires
Définition
L’endocardite est une infection de l’endocarde, généralement des valves cardiaques. Il existe également des endocardites non infectieuses, les endocardites marentiques, retrouvées chez les patients dans un contexte de néoplasie active.
Pour qu’une endocardite infectieuses se produise, il faut deux choses: une lésion de l’endocarde, et une bactériémie. La lésion de l’endocarde infectées durant une bactériémie souvent transitoire conduira à une bactériémie continue.
La lésion de l’endocarde:
peut se produire suite à différents facteurs: des facteurs de risques cardiaques, comme des malformations, des opérations, ou des facteurs de risques non cardiaques, comme la prise de drogues intraveineuses ou encore l’hémodyalise. Cette lésion de l’endocarde, dans certain cas, mènera à un dépôt de fibrine et de thrombocyte créant une végétation luminale stérile, qui pourra s’infecter lors d’une bactériémie ultérieure.
La bactériémie:
On peut différencier les bactériémies transitoires, intermittentes et continues.
Bactériémie transitoire: secondaires à des actes comme le brossage de dent ou des interventions chez le dentiste. Une seule dissémination sanguine.
Bactériémie intermittente: Par exemple lors abcès pulmonaire. 90 min après le pic de fièvre la bactériémie a disparu.
Bactériémie continue: foyer intravasculaire.
les bactéries iront se loger sur cette végétation stérile et cela créer une infection de cette végétation: l’endocardite.
Epidémiologie
L’incidence de scas d’endocardites est stable, de 3 à 10/100’000. Ces dernières années, l’âge moyen des patients concernés a augmenté (60 ans), et les cas nosocomiaux ont également augmentés.
La mortalité est de 10% à 40%, et dépend entre autres des germes impliqués (haute mortalité lors d’endocardites à S. aureus)
L’évolution de l’endocardite ces dernières années est marquées par une augmentation de l’âge des patients atteint (env. 60 ans) et une augmentation des cas nosocomiaux.
Signes et symptomes
L’endocardite peut se manifester de manières très différente. D’une manière générales, les symptomes et signes sont dûs:
1. A la bactériémie continue due à la colonisation d’une valve avec une végétation: fièvre, abcès, méningite.
2. Aux embolies de ce matériel infecté: accident vasculaires cérébraux.
3. A des phénomènes immunologiques: les nodules de Osler, lésions de Janeway, hémorragies en flammes.
4. Aux complications locales: insuffisance valvulaire (souffle cardiaque), arythmie.
On parle souvent de triade : fièvre, souffle, hémocultures positives.
Les 3 manifestations le plus fréquentes sont la fièvre (96%), le souffle cardiaque (85%) et les manifestations neurologiques (30%). Les nodules de Osler sont présents dans moins de 3% des cas (Principles and Practice of Infectious disease, Bennett & al., 2015)
Etiologies
Etiologies des dommages à l’endocarde: Maladie dégénératives cardiaques, le rhumatisme articulaire aigu, la pose de valves prothétiques.
Etiologie des bactériémies: Interventions ORL, voies veineuses périphériques ou centrales hémodyalise, prise de drogues intraveineuses.
De plus, il existe des facteurs de risques prédisposant plus à une endocardite touchant le coeur droit (Injections inraveineuses) ou le coeur gauche (pose de valves prothétiques).
Les germes majoritairement retrouvés sur végétations infectées sont les coques gram positifs. Lors de cultures négatives, il faudra alors penser soit à une prise d’antibiotique avant l’acquisition des hémocultures, ou alors à des germes à croissance lentes, voir intracellulaires.
- Staphylocoques (40%)
- Streptrocoques (30%)
- Enterocoques (10%)
- cultures négatives 15% (Bactéries de groupes HACEK, germes à croissance lente comme C. burnettii, T. whipplei, B. henselae)
En cas de cultures négatives, il est possible de maintenir plus longtemps les flacons d’hémocultures dans l’incubateurs, d’effectuer des sérologies, ou des PCR sur valves lors de chirurgie.
Approches diagnostiques
Le diagnostique n’est pas simple, pour cela on peut s’aider des critères de Duke modifié.
Le plus important est de se rappeler que les critères majeures pour poser le diagnostique sont des hémocultures positives pour des germes typiques d’endocardite, et une échocardiographie montrant une végétation.
Il est donc indispensable de prendre un minimum de 2 paires d’hémocultures (idéalement 3), dont la prise est espacées de 1 heure ente la première et la dernière paire, sur des points de ponction différents (idéalement 2 ponctions veineuses).
Lorsque l’on veut diagnostiquer une endocardite, il faut éviter de prendre du sang sur une voie veineuse, car l’on cherche à prouver la présence de bactérie dans la circulation sanguine et non au niveau du Katheter.
Idéalement, la collecte de sang devrait se poursuivre sur plusieurs jours, pour maximiser les chances d’identifier le pathogène, dans le but d’entamer une antibiothérapie ciblée.
Critières de Dukes:
Il existe des critères mineurs:
la fièvre > 38°, des manifestations immunologiques (glomérulonéphrite), des manifestations vasculaires (embolies).
Et des critères majeures:
Présence d’une végétation l’échocardiographie, hémocultures positives.
L’échocardiographie transosophagienne plus sensible que la transthoraciques.
la présence de 2 critères majeurs permet de diagnostiquer l’endocardite clinique, ou la présence de 1 critères majeur et 3 critères mineurs, ou 5 critères mineurs.
Prévention
Pour les patient étant à risque de développer une endocardite (valves, antécédent d’endocardite, etc. ) la prophylaxie consiste en la prise d’antibiotiques lors d’exposition à une situation à risque de bactériémie (Intervention chirurgicales, dentaire etc).
Les recommandations changent beaucoup en fonction des pays.
En Suisse la prophylaxie est recommandée pour les patients à risques seulement lors d’intervention chez le dentiste.
La prévention consiste également par exemple à la mise à disposition de locaux pour l’injection de drogues dans des conditions d’hygiène appropriées.
Traitements empiriques
Thérapie conservative:
La prise en charge, en cas de suspission d’endocardite, est la mise en place d’un traitement d’antiobiotiques larges spectre. Dès que le résultat des hémocultures est disponible, l’antiobiothérapie sera adaptée en fonction de la sensibilité des germes rencontrés et de leur CMI (concentration minimale inhibitrice).
Valve native: Amoxiciline + gentamycine
Valve prothétique: Vancomycine + gentamycine + rifampicine
Thérapie chirurgicale (30% des cas)
La chirurgie peut s’avérer utile en cas de complications locales (insuffisance valvulaire), mais à titre en prévention d’embolies (le risque augmente avec la taille de la végétation, ce dernier étant significatif à partir de 10 mm environ)
Remarques
Les germes retrouvés lors des endocardites peuvent informer de pathologie sous-jacente: par exemple, la présence de S. bovis est associée à des cancers digestifs concomitant au moment du diagnostique de l’endocardite.
Si une thérapie chirurgicale est envisagée, ne pas mettre la valve dans le formol mais dans un contenant stérile, pour permettre une éventuelle culture des germes possible.
En fonction de la clinique, ne pas hésitez à commencer une thérapie antibiotique large spectre avant d’avoir le diagnostique. Mais penser à prendre des hémocultures avant.
Sources
Cette page a été rédigée en s’aidant des lectures suivantes:
M. Cavassini,& al., Swiss Medical Forum N°32/33, 12 Aug. 2002
(Principles and Practice of Infectious disease, Bennett & al., 2015