Infection de la peau et tissus mous (y compris phanères)
INFECTIONS SUPERFICIELLES
> Impetigo
GENERALITES: touche surtout les enfants et est très contagieux. Le grattage et la pauvre hygiène peuvent prédisposer à ce type d’infection.
ETIOLOGIE: Staphylococcus aureus; Streptococcus pyogenese (A).
CLINIQUE: érythème avec croutes suintantes, avec parfois presence de bulles. Touche surtout le visage et les membres.
TRAITEMENT: surtout topique avec mupirocine. Dans les cas sévères un traitement systémique par amoxicilline – acide clavulanique peut être envisagé.
> Erysipèle
GENERALITES: la présence d’insuffisance veineuse, de mycose interdigitale, d’ulcères ou de lymphoedèmes peuvent prédisposer à ce type d’infection.
ETIOLOGIE: Streptococcus pyogenes (A); autres Streptocoques.
CLINIQUE: présence d’un léger œdème rouge vif avec une démarcation nette. Touche surtout les membres inférieurs, mais aussi le visage. Parfois peut être associé à la présence de fièvre. Le diagnostic est purement clinique; les cultures ne sont pas nécessaires.
TRAITEMENT: pénicilline G ou amoxicilline. En cas d’allergie: clindamycine.
> Dermatophytoses de la peau sans poils
GENERALITES: la dermatophytose de la peau glabre est une infection causée par des champignons filamenteux keratinophiles. Les dermatophytoses sont souvent zoonotiques et la transmission interhumaine est fréquente.
ETIOLOGIE: Trichophyton rubrum; mentagrophytes.
CLINIQUE: les manifestations peuvent êtres différentes: dermatophytose circinée; intertrigo; dermatophytose des mains et des pieds.
TRAITEMENT: 1. Antimycosique local: azolés; ciclopirox; allylamines. 2. Systemique: azolés; allylamines.
> Staphylococcal Scaled Skin Syndrome (SSSS)
GENERALITES: la SSSS est une dermatose bulleuse causée par une toxine de S. aures, l’exfoliatine A. Cette toxine est responsable de la dérégulation de la desmogléine de type 1 , et induit un décollement importante de la peau. La SSSS touche surtout les enfants de < 6 ans, mais reste possible chez l’adulte.
ETIOLOGIE: Staphylococcus aureus.
CLINIQUE: présence d’un érythème diffus avec décollement étendu de l’épiderme (signe de Nikolsky positif : décollement de la peau en cas de frottement), avec les muqueuses qui restent épargnées. Fièvre et déshydratation sont des signes généraux souvent retrouvés en cas de SSSS. Le diagnostic peut être suspecté cliniquement, mais une biopsie de peau et des cultures (à partir de nasopharynx, conjonctives, sang, urine et zone de primo infection suspectée) doivent être réalisées pour confirmer le diagnostic. Les bulles, étant stériles, ne sont pas un site de prélèvement adéquat.
L’évolution est très favorable chez l’enfant. Chez l’adulte le pronostic est plus sombre avec une mortalité entre le 60 et 100%.
TRAITEMENT:
- Antibiothérapie systémique : oxacilline ou cloxacilline.
- Traitement symptomatique : hydratation.
- Soins locaux : utilisation d’onguents gras antiseptiques.
> Infections virales
Germes responsables :
- VZV
- HSV1 et HSV2
- Pox
- HPV
- HHV
VZV - Varicelle
CLINIQUE : pyrexie, malaise général, macule surmontée d’une vésicule qui s’ombilique dès le lendemain, prurit. La maladie évolue en plusieurs poussées successives donc on retrouve des lésions cutanées à des stades différents. Les macules débutent au niveau du cuir chevelu et de la nuque, descendent ensuite vers le tronc, les muqueuses et atteignement finalement les membres et le visage.
COMPLICATIONS : pneumopathie varicelleuse chez l’adulte, syndrome de Reye chez l’enfant (encéphalopathie avec stéatose hépatique induite par l’aspirine)
GROSSESSE : risque pour le fœtus de varicelle néonatale grave si la mère n’est pas immunisée.
TRAITEMENT : traitement symptomatique (mais surtout pas d’aspirine !). Aciclovir en intra-veineux pour les femmes enceintes présentant une varicelle 10 jours avant le terme, en cas de pneumopathie varicelleuse, de varicelle néonatale ou chez les patients immunodéprimés.
VZV - Zona
Le zona est une maladie qui se déclare due à la réactivation du VZV chez une personne ayant déjà fait la varicelle. Cette réactivation du virus surviennent dans un contexte d’immunosuppression (chimiothérapie, transplantation, VIH+, leucémie, lymphome, corticothérapie, …).
EPIDEMIOLOGIE : son incidence est rare dans l’enfance et augmente après 50 ans pour atteindre son pic après 75 ans.
CLINIQUE : prodromes avec douleurs neuropathiques. Ensuite apparition de placards érythémateux qui se recouvrent de vésicules qui sèchent en 2-3 jours pour devenir des croûtes. Les lésions sont unilatérales et se distribuent sur un ou plusieurs dermatomes sensitifs. L’évolution est spontanément résolutive mais des douleurs de type neuropathiques appelées douleurs post-zostériennes peuvent durer des mois voire des années après.
COMPLICATIONS : douleurs post-zostériennes.
TRAITEMENT : le traitement doit être instauré le plus rapidement possible (endéans 48h) pour éviter l’apparition de douleurs post-zostériennes.
- Zona : traitement symptomatique par antiseptiques locaux en lotion pour assécher, valaciclovir PO ou aciclovir IV pour les immunodéprimés.
- Douleurs post-zostériennes : amitriptylline (antidépresseur tricyclique) et carbamazépine (antiépileptique)
HSV
- HSV1 : lésions de la sphère orale, sur les doigts, etc.
- HSV2 : lésions de la sphères anogénitales (IST), des cuisses, etc.
HPV
- HPV1 : myrmécie (verrue classique).
- HPV2 : verrue en mosaïque et verrues vulgaires.
- HPV3 : verrues planes.
Pox
- Molluscum contagiosum (parapoxvirus) : contamination par contact.
- ORF (parapoxvirus) : contamination par les ovins.
- Nodule de trayeurs (parapoxvirus) : contamination par les bovins.
HHV
- HHV6 et HHV7 concomitants : pityriasis rose de Gibert.
- HHV8 : maladie de Kaposi.
INFECTIONS SUPERFICIELLES - PROFONDES
> Folliculite
GENERALITES: la folliculite est une infection du follicule pileux induisant à la formation de papules et pustules. Elle peut survenir à tous les endroits pourvus de poils.
ETIOLOGIE:
- Bactérienne : Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (bains chauds).
- Fongique : Malassezia; Candida; Dermatophytes.
- Virale: Herpes virus.
- Parasitaire: Demodex.
CLINIQUE: présence de papules et pustules accompagnés d’une douleur modérée, une irritation ou un prurit. Les poils infectés tombent et peuvent être enlevés avec grande facilité. Le diagnostic est purement clinique; les examens microbiologistes ne sont pas nécessaires en routine.
TRAITEMENT: antiseptique local; antibiothérapie (clindamycine) ou antimycosique local ou systémique. La folliculite des bains chauds guérit en générale sans besoin de traitement.
> Furoncle - Carboncle
GENERALITES: le furoncle est une nécrose purulente périfolliculaire profonde. Le carbonyle est un conglomérat de furoncles. Le diabète, la psoriasis et le portage chronique de S. aureus peuvent prédisposer à ce type d’infection.
ETIOLOGIE: 1. Bactérienne : Staphylococcus aureus. Plus rarement Streptococcus pyogenes.
CLINIQUE: présence d’une papule rouge, douloureuses à la palpation. Touche surtout les zones de friction et de transpiration comme la nuque, la face (surtout le nez), les fesses et le creux axillaire. Parfois peut être associé à la présence de fièvre. Les complications sont possibles et incluent: bactériémie, endocardite et thrombose septique du sinus caverneux (à partir du nez). Le diagnostic est purement clinique; les culture sont envisageables en cas de drainage spontané ou incision et les hémocultures en cas de possible dissémination hématogène.
TRAITEMENT: antibiothérapie locale par bacitracine ou mupirocine. Antibiothérapie systémique si fièvre ou facteurs de risques comme par exemple l’immunosuppression: amoxicilline – clavulanate; clindamycine si allergie. Drainage si > 2 cm.
> Abcès
GENERALITES: l’abcès est une infection non lié à un follicule pileux, qui touche le derme et l’hypoderme. L’utilisation de drogues par injection, le diabète, le psoriasis et les blessures peuvent prédisposer à ce type d’infection.
ETIOLOGIE: Staphylococcus aureus; Streptocoques; flore intestinale dans la région périnéale.
CLINIQUE: présence d’une zone tuméfiée, parfois rouge et douloureuse à la palpation. Touche surtout les zones de blessure, d’injection des drogues et les zones de friction. Parfois peut être associé à la présence de fièvre. Les complications sont possibles et incluent: bactériémie, endocardite et thrombose septique. Le diagnostic est posé sur culture de drainage et sur hémocultures (en cas de signes de dissémination hématogène).
TRAITEMENT: drainage si >2 cm; chirurgie si >5 cm. Une antibiothérapie systémique est envisageable: amoxicilline – clavulanate intraveineux ou per os; clindamycine si allergie. Vancomycine en cas de forte prévalence de MRSA.
> Dermohypodermite
GENERALITES: la dermohypodermite (ou cellulite) est une infection du derme profonde et de l’hypoderme. L’obésité, le diabète, l’alcool et l’insuffisance veineuse ou lymphatique, mais aussi les morsures et les piqures, peuvent prédisposer à ce type d’infection.
ETIOLOGIE: Streptococcus pyogenes (A); Staphylococcus aureus; Pasteurella multocida (morsures chats); entérobactéries.
CLINIQUE: présence d’une zone œdémateuse érythémateuse, chaude et douloureuse à la palpation. Démarcation moins nette par rapport à l’érysipèle. Touche surtout les membres inférieurs, mais peut toucher aussi les membres supérieurs et le visage. Parfois peut être associé à la présence de fièvre. Les complications sont possibles et incluent: bactériémie et fasciite nécrosante. Un possible diagnostic différentiel est la thrombose veineuse, que doit être exclue. Le diagnostic est purement clinique, avec possibilité de réaliser des cultures en cas de présence de bulles. Les hémocultures ont un faible rendement.
TRAITEMENT: une antibiothérapie systémique est envisageable: amoxicilline – clavulanate intraveineux ou per os; clindamycine si allergie. Important d’ajouter la ciprofloxacine en cas de morsure de chat ou chien. Vancomycine en cas de forte prévalence de MRSA.
INFECTIONS PROFONDES
> Fasciite nécrosante
GENERALITES: la fasciste nécrosante est une infection du fascia musculaire. Le diabète, les trauma, l’obésité, mais aussi l’alcoolisme et les artériopathies, peuvent prédisposer à ce type d’infection.
ETIOLOGIE: Il y a deux types de fasciste nécrosante. Type Polymicrobienne: les germes impliqués dépendent de la localisation. Des exemples sont: l’Angine de Ludwig (flore ORL) et la Gangrène de Fournier (flore digestive). Type Monomicrobienne: Streptococcus pyogènes (A) est le plus fréquente; Staphylococcus aureus.
CLINIQUE: présence d’un important oedème, avec une douleur très important au toucher. La rougeur est peu ou pas présente. Est presque toujours associé à la présence de fièvre et sepsis. Les complications sont possible et incluent: nécrose, choc septique et gangrène. La mortalité est très élevée (jusqu’au 60%). Le diagnostic est surtout clinique et est doit être rapide. Les cultures sont réalisées sur les prélèvements péri-operatoires. Les hémocultures ont un bon rendement. Au laboratoire on trouve: une élévation de la CRP, des lactates, des CK et des leucocytes.
TRAITEMENT: la chirurgie est nécessaire et d’urgente réalisation. L’antibiothérapie est initialement empirique: pipéracilline/tazobactamou carbapénèmes + vancomycine + clindamycine (effet contre les toxines de Streptococcus pyogènes groupe A. Parfois aussi associé à des immunoglobulines intraveineuses). L’antibiothérapie est puis adapté après le résultat des cultures.
INFECTION DES PHANERES
> Onychomycoses
GENERALITES: l’onychomycose est une infection des ongles. Tous les ongles peuvent être touchés, mais en générale les plus souvent concernés sont ceux des pieds, surtout celui du gros orteil.
ETIOLOGIE: Trichophyton rubrum; mentagrophytes; Candida albicans; Fusarium, Aspergillus.
CLINIQUE: en cas d’atteinte clinique d’un ongle (comme par exemple une coloration inhabituelle, ou un épaississement), une onychomycose doit être suspectée. Si un traitement doit être instauré, l’origine fongique doit être confirmé par un prélèvement. Ce parce que en présence d’une lésion unguéale, c’est que dans la moitié des cas qu’on a à faire à un mycose. On peut identifier les champignons par microscopie et par culture.
TRAITEMENT: 1. Local: amorolfine ou ciclopirox. 2. Systémique (si infection trop répandue): allylamines ou azolés.
> Teigne du cuir chevelu
GENERALITES: la teigne du cuir chevelu est une infection du cuir chevelu caractérisée par la présence de plaques arrondies croissantes de leur centre vers la périphérie et une chute de cheveux localisée.
ETIOLOGIE: Il y a deux grands types de teignes, mais il n’y a pas de différences sur le plan thérapeutique :
- Teigne trichophytique: Trichophyton tonsurans, T. violaceum, T. soudanense.
- Teigne microscopique: Microsporum audouini, M. canis, M. gypseum.
CLINIQUE: la teigne classique est caractérisée par la présence d’une plaque hyperkératosique et alopéciante composée par des fines squames. En cas de réaction sévère on peut avoir la présence d’un nodule inflammatoire, purulent et douloureux appelé kérion.
TRAITEMENT: le traitement est systémique (administré par voie orale) et on peut le choisir entre :
- Terbinafine
- Itraconazole
- Griséofulvine
